УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ И БОЛЕЗНЕЙ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. В соответствии с законодательством Российской Федерации, Гражданским кодексом РФ, Законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации», Правилами страхования от несчастных случаев и болезней и иными нормативными документами в области страхования настоящие Условия регулируют отношения, возникающие между Страховщиком и Страхователем по поводу страхования граждан в возрасте от рождения до 70 лет от несчастных случаев.
1.2. Страхователи - дееспособные физические лица, заключившие со Страховщиком договор страхования.
1.3. По договору страхования от несчастных случаев Страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую Страхователем, выплатить обусловленную договором сумму (страховую сумму) или ее часть в случае причинения вреда жизни или здоровью самого Страхователя или другого названного в договоре гражданина (Застрахованного лица).
1.4. Договор страхования не заключается в отношении следующих лиц:
- которым установлена I группа инвалидности или являющихся инвалидами детства;
- возраст которых на момент заключения договора страхования превышает 70 лет;
- состоящих на учете в наркологических, психоневрологических диспансерах.
1.5. Страховая выплата производится Страхователю или лицу, имеющим право на получение страховой выплаты по договору страхования, независимо от сумм, причитающихся им по другим договорам страхования, а также по обязательному социальному страхованию, социальному обеспечению и в порядке возмещения вреда (п. 6 ст. 10 Закона «06 организации страхового дела в Российской Федерации»).
1.6. Страхователь вправе при заключении договора страхования назначить любое лицо в качестве получателя страховых выплат по договору страхования (Выгодоприобретателя). При этом договор страхования в пользу лица не являющегося Застрахованным лицом, в том числе в пользу не являющегося Застрахованным лицом Страхователя, может быть заключен лишь с письменного согласия Застрахованного лица. При отсутствии такого согласия договор может быть признан недействительным по иску Застрахованного лица, а в случае смерти этого лица по иску его наследников (п. 2 ст. 934 ГК РФ).
1.7. В случае смерти лица Застрахованного по договору, в котором не назван иной Выгодоприобретатель, Выгодоприобретателями признаются наследники Застрахованного лица.
1.8. В период действия договора страхования Страхователь вправе заменять Выгодоприобретателя по своему усмотрению до наступления страхового случая, письменно уведомив об этом Страховщика.
1.9. Замена Выгодоприобретателя, назначенного с согласия Застрахованного, допускается лишь с согласия этого Застрахованного. Выгодоприобретатель не может быть заменен другим лицом после того, как он выполнил какую-либо из обязанностей по договору страхования или предъявил Страховщику требование о выплате страховой суммы (ст. 956 ГК РФ).
1.10. Застрахованный, названный в договоре страхования, может быть заменен Страхователем другим лицом лишь с согласия самого Застрахованного и Страховщика (п. 2 ст. 955 ГК РФ).
1.11. Право на получение страховой выплаты принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.
В настоящих Условиях использованы следующие основные понятия:
1.12. несчастный случай - фактически происшедшее, внезапное, непредвиденное событие:
- телесное повреждение (травма) - повреждение в организме человека, вызванное действием факторов внешней среды (ушиб, ранение, разрыв связок, вывих или перелом кости за исключением патологического, ожог, отморожение, поражение электротоком, сдавление, разрывы (ранения) и потеря органов, случайные повреждения органов или их удаление в результате нападения животных и т.д.);
- случайное острое отравление ядовитыми растениями, химическими веществами (промышленными или бытовыми), недоброкачественными пищевыми продуктами, кроме пищевой токсикоинфекции.
1.13. временная нетрудоспособность в результате несчастного случая - временная утрата Застрахованным лицом трудоспособности в период действия договора страхования или в течение одного месяца после его прекращения, явившаяся следствием несчастного случая, произошедшего в течение срока действия договора страхования;
1.14. причинение вреда здоровью ребенка в результате несчастного случая -временное расстройство здоровья ребенка, наступившее в период действия договора страхования или в течение одного месяца после его прекращения, явившееся следствием несчастного случая, произошедшего в течение срока действия договора страхования;
1.15. инвалидность в результате несчастного случая - признание Застрахованного лица в установленном порядке инвалидом в период действия договора страхования или в течение одного года после его прекращения вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, если это нарушение явилось следствием несчастного случая, произошедшего в течение срока действия договора страхования; 1.16. смерть ерезультате несчастного случая - смерть Застрахованного лица в течение срока действия договора страхования или в течение одного года после его прекращения, явившаяся следствием несчастного случая, имевшего место в период действия договора страхования.
2. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ
Объектом страхования являются имущественные интересы Застрахованного, связанные с причинением вреда его жизни и здоровью.
3. СТРАХОВОЙ РИСК, СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ
3.1. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.
3.2. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
3.3. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное в Полисе страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести выплату Застрахованному или Выгодоприобретателю.
Страховыми случаями признаются следующие события: ЗА. «Временная нетрудоспособность Застрахованного в результате несчастного случая» (для граждан от 18 до 70 лет).
3.5. «Причинение вреда здоровью Застрахованного ребенка в результате несчастного случая (временное расстройство здоровья)» (для детей от рождения до 18 лет).
3.6. «Инвалидность Застрахованного в результате несчастного случая»: в отношении детей - установление категории «ребенок-инвалид»; в отношении других лиц - установление инвалидности I, II или III группы.
3.7. «Смерть Застрахованного в результате несчастного случая».
3.8. При заключении договора страхования по событиям, предусмотренным п.п.3.4,-3.7., Страхователь (Застрахованный) имеет право выбрать одну из двух предлагаемых Страховщиком схем страховой выплаты при наступлении страхового случая:
Схема 1.
3.9. При временной нетрудоспособности Застрахованного или при временном расстройстве здоровья Застрахованного ребенка в результате несчастного случая - в размере 0,3% от страховой суммы за каждый день нетрудоспособности/лечения, начиная с первого дня, но не более страховой суммы.
3.10. При инвалидности Застрахованного (кроме детей) в результате несчастного случая:
• при установлении I группы инвалидности - 90% от страховой суммы;
• при установлении II группы инвалидности - 60% от страховой суммы;
• при установлении III группы инвалидности - 30% от страховой суммы;
• при установлении категории «ребенок-инвалид» -100% от страховой суммы. Выплаты по инвалидности производятся за вычетом выплат по временной нетрудоспособности (временному расстройству здоровья).
3.11. В случае смерти Застрахованного в результате несчастного случая страховая выплата производится Выгодоприобретателю (наследнику) в размере 100% страховой суммы, если выплата не производилась, и за вычетом ранее выплаченных сумм по другим основаниям согласно договору страхования, если они производились.
Схема 2.
3.12. Страховая выплата производится в размерах, предусмотренных таблицами выплат, утвержденных Страховщиком; в случае смерти Застрахованного - в размере страховой суммы, за вычетом страховых выплат, произведенных по таблице.
3.13. Выбранная Страхователем (Застрахованным) схема страховых выплат закрепляется сторонами в Полисе страхования.
3.14. Страхование распространяется на все несчастные случаи, которые могут произойти с Застрахованным в течение всего срока действия договора страхования на производстве и/или в быту, в зависимости от условий страхования.
3.15. При заключении договора страхования на случай наступления события, предусмотренных настоящими Условиями, не покрываются страхованием любые заболевания.
3.16. Общая страховая сумма устанавливается сторонами по событиям, предусмотренным в Полисе страхования.
3.17. В договоре страхования в пределах страховой суммы стороны могут устанавливать предельные суммы выплат страхового возмещения (лимиты ответственности Страховщика) на один страховой случай.
3.18. Общая сумма выплат по указанным событиям по одному или нескольким страховым случаям, произошедшим в период действия договора страхования, не может превышать страховой суммы по данному договору страхования.
3.19. Страховщик освобождается от страховой выплаты, если страховой случай наступил вследствие:
3.20. Воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения.
3.21. Военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий.
3.22.Гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.
3.23. Самоубийства или попытки самоубийства.
3.24. Страховщик не освобождается от выплаты страховой суммы, которая по договору страхования подлежит уплате в случае смерти Застрахованного лица, если его смерть наступила вследствие самоубийства и к этому времени договор страхования действовал не менее двух лет (п. 3 ст. 963 ГК РФ).
3.25. Алкогольного, токсического или наркотического опьянения Застрахованного.
3.26. Передачи Застрахованным управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения или лицу, не имеющему права на вождение данного средства транспорта.
3.27. Психических или тяжелых нервных расстройств, гипертонической болезни (инсульта) либо эпилептических припадков, если Застрахованный страдал ими в течение года до заключения договора страхования.
3.28. В договоре страхования по соглашению сторон могут быть предусмотрены и иные исключения из страхования в зависимости от степени риска и иных обстоятельств, оцениваемых Страховщиком при заключении договора страхования.
4. ПОРЯДОК ПРЕКРАЩЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
Договор страхования прекращается в случаях:
4.1. Истечения срока его действия.
4.2. Исполнения Страховщиком обязательств перед Страхователем по договору в полном объеме.
4.3. Неуплаты Страхователем страховых взносов в установленные сроки, если договором страхования не предусмотрено иное.
4.4. Ликвидации Страхователя, являющегося юридическим лицом, или смерти Страхователя, являющегося физическим лицом (за исключением случая перехода прав и обязанностей Страхователя к третьему лицу).
4.5. Ликвидации Страховщика в порядке, установленном действующими законодательными актами Российской Федерации.
4.6. Принятия судом решения о признании договора страхования недействительным.
4.7. В других случаях, предусмотренных законодательными актами Российской Федерации.
4.8. Договор страхования может быть прекращен до наступления срока, на который он был заключен, если после его вступления в силу возможность наступления страхового случая отпала, и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам, иным, чем страховой случай.
4.9. При досрочном прекращении договора страхования по обстоятельствам, иным, чем страховой случай, Страховщик имеет право на часть страховой премии,
пропорционально времени, в течение которого действовало страхование.
4.10. Страхователь вправе отказаться от договора страхования в любое время, если к моменту отказа возможность наступления страхового случая не отпала по обстоятельствам, иным, чем страховой случай. В этом случае, уплаченная Страховщику страховая премия не подлежит возврату, если договором не предусмотрено иное.
4.11.0 намерении досрочного прекращения договора Страхователь обязан уведомить Страховщика не менее чем за тридцать дней до предполагаемой даты прекращения договора страхования, если при заключении договора стороны не предусмотрели иной срок.
4.12. Изменение и расторжение сторонами договора осуществляется в порядке, предусмотренном Гражданским кодексом Российской Федерации (глава 29 ГК РФ).
4.13. Договор страхования может быть признан недействительным с момента его заключения в случаях, предусмотренных гражданским законодательством Российской Федерации.
4.14. Договор страхования признается недействительным судом, арбитражным судом.
4.15. При недействительности договора страхования каждая из сторон обязана возвратить другой все полученное по нему, если иные последствия недействительности договора не предусмотрены действующим законодательством.
5. ИЗМЕНЕНИЕ СТЕПЕНИ РИСКА
5.1. В период действия договора страхования Страхователь, (Застрахованный, Выгодоприобретатель) обязан незамедлительно сообщить Страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска. При этом значительными признаются изменения, оговоренные в страховом полисе и в переданных Страхователю Условиях страхования.
5.2. При получении информации об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска Страховщик вправе потребовать изменения условий договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии соразмерно увеличению риска.
5.3. Если Страхователь возражает против изменения условий договора страхования или доплаты страховой премии, Страховщик вправе потребовать расторжения договора в порядке, предусмотренном гражданским законодательством Российской Федерации.
5.4. При неисполнении Страхователем (Застрахованным, Выгодоприобретателем) обязанностей по сообщению Страховщику об увеличении страхового риска, последний вправе потребовать расторжения договора и возмещения убытков в порядке предусмотренном гражданским законодательством Российской Федерации.
5.5. Страховщик не вправе требовать расторжения договора страхования, если обстоятельства, влекущие увеличение страхового риска, уже отпали.
6. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
Страховщик имеет право:
6.1. Проверять сообщаемую Страхователем (Застрахованным, Выгодоприобретателем) информацию и выполнение Страхователем (Застрахованным) требований договора страхования.
6.2. Провести обследование страхуемого лица для оценки фактического состояния его здоровья.
6.3. Давать Страхователю рекомендации по предупреждению страховых случаев.
6.4. Расторгнуть договор страхования в порядке, предусмотренном гражданским законодательством Российской Федерации.
6.5. При изменении степени риска потребовать изменения условий договора страхования.
6.6. Самостоятельно выяснять причины и обстоятельства наступившего события, при необходимости запрашивать сведения, связанные с событием у правоохранительных органов, медицинских учреждений, других предприятий, учреждений и организаций.
6.7. Отсрочить решение вопроса о страховой выплате (об отказе в страховой выплате) в случае возбуждения по факту смерти Застрахованного уголовного дела до момента принятия соответствующего решения компетентными органами.
Страховщик обязан:
6.8. При заключении договора страхования ознакомить Страхователя с Условиями страхования.
6.9. После получения страховой премии или первого ее взноса выдать Страхователю страховой полис с настоящими Условиями, на основании которых заключен договор.
6.10. Соблюдать настоящие Условия страхования.
6.11. Обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем. После получения сообщения о наступлении события, имеющего признаки
страхового случая, Страховщик обязан:
6.12. Выяснить обстоятельства наступления события.
6.13. После получения необходимых документов, при признании события страховым случаем, составить страховой акт, определить размер вреда, причиненного жизни или здоровью Застрахованного, и произвести расчет суммы страховой выплаты.
6.14. Произвести страховую выплату (или отказать в выплате при наличии оснований) в установленный договором страхования срок.
Страхователь имеет право:
6.15. Требовать от Страховщика выполнения обязательств по договору страхования.
6.16. Досрочно расторгнуть договор страхования в порядке, предусмотренном гражданским законодательством Российской Федерации и настоящими Условиями.
6.17. Получить дубликат полиса в случае его утраты.
6.18. На получение от Страховщика информации, касающейся его финансовой устойчивости, не являющейся коммерческой тайной.
6.19. Заключить договор страхования как в свою пользу, так и в пользу третьих лиц на любой срок, в том числе и на период выполнения определенных работ (оказания услуг), осуществления поездки, отдыха и т.д.
Страхователь обязан:
6.20. При заключении договора страхования сообщить Страховщику достоверную информацию о страхуемом лице, а также о всех известных ему обстоятельствах, имеющих значение для оценки страхового риска; при краткосрочном характере действия договора страхования (на время выполнения работ (оказания услуг), отдыха, поездки и т.п.) сообщить Страховщику необходимую информацию и представить по его требованию соответствующие документы, связанные с его деятельностью (родом занятий, отдыхом и т.п.) в течение всего времени страхования.
6.21. Уплачивать страховую премию в размерах и сроки, определенные в Полисе страхования.
6.22. В период действия договора страхования незамедлительно сообщать Страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска.
6.23. Соблюдать настоящие Условия страхования.
6.24. В случае смерти Застрахованного или причинения вреда его здоровью в срок не позднее 35 дней с момента, когда у него появилась возможность сообщить о случившемся, известить Страховщика любым доступным ему способом, позволяющим объективно зафиксировать факт обращения. При невыполнении данного требования Страховщик имеет право отказать в выплате страховой суммы, если не будет доказано, что Страховщик своевременно узнал об этом, либо отсутствие у Страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности произвести выплату.
6.25. Обязанность Страхователя сообщить о факте наступления страхового случая, связанного со смертью Застрахованного, может быть исполнена Выгодоприобретателем.
Застрахованный имеет право:
6.26. Получить от Страхователя страховой полис и Условия страхования, на основании которых заключен договор страхования.
6.27. Требовать от Страхователя назначения Выгодоприобретателя (замены его) в период действия договора страхования по усмотрению Застрахованного.
6.28. При наступлении страхового случая требовать исполнения Страховщиком принятых обязательств по договору, заключенному в его пользу.
Застрахованный обязан:
6.29. Сообщать достоверные сведения о Выгодоприобретателе.
6.30. Обеспечить сохранность страхового полиса.
6.31. Соблюдать настоящие Условия страхования.
При наступлении события, связанного с причинением вреда здоровью, Застрахованный обязан:
6.32. Незамедлительно обратиться к врачу и неукоснительно соблюдать рекомендации врача с целью уменьшения последствий причиненного вреда.
6.33. При появлении возможности сообщить любым доступным способом, позволяющим объективно зафиксировать факт обращения, о случившемся Страховщику или его представителю.
6.34. Представить Страховщику документы, указанные в договоре страхования, и ответить на вопросы Страховщика.
7. ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
7.1. Страховая выплата - денежная сумма, установленная договором страхования и выплачиваемая Страховщиком Застрахованному (Выгодоприобретателю или наследнику) при наступлении страхового случая.
7.2. Страховая выплата осуществляется в зависимости от выбранной Страхователем (Застрахованным) схемы выплат.
Для получения страховой выплаты Страховщику представляются Страхователем (Застрахованным), а в случае его смерти - Выгодоприобретателем (наследником) следующие документы:
7.3. В случае временной нетрудоспособности (причинения вреда здоровью ребенка):
- заявление по установленной Страховщиком форме;
- Полис страхования;
- документ, удостоверяющий факт временной нетрудоспособности (временного расстройства здоровья ребенка) - больничный лист, справку лечебного учреждения и т.п;
- акт о несчастном случае на производстве, если временная нетрудоспособность наступила в результате несчастного случая на производстве;
- если сведения, содержащиеся в листке нетрудоспособности неполны или Застрахованный не работает, представляется заверенная печатью справка медицинского учреждения (выписка из медицинской карты);
- документ, удостоверяющий личность.
7 А. В случае инвалидности Застрахованного:
- заявление по установленной Страховщиком форме;
- Полис страхования;
- заключение соответствующего органа государственной службы медико-социальной экспертизы об установлении группы инвалидности (категории «ребенок-инвалид»);
- справку медицинского учреждения, подтверждающую факт травмы;
- документ, удостоверяющий личность.
7.5. В случае смерти Застрахованного:
- заявление по установленной Страховщиком форме от Выгодоприобретателя (наследника);
- Полис страхования;
- свидетельство ЗАГСа о смерти Застрахованного или заверенную копию свидетельства;
- копию справки медицинского учреждения о причине смерти;
- копию распоряжения (завещания) Застрахованного о лицах, названных в качестве получателей страховой суммы, если оно было составлено отдельно;
- документы, удостоверяющие вступление наследника Застрахованного в права наследования;
- документ, удостоверяющий личность Выгодоприобретателя (наследника).
7.6. После получения от Страхователя (Застрахованного) сообщения и заявления о произошедшем событии Страховщик осуществляет следующие действия:
7.7. Устанавливает факт наступления события: проверяет соответствие приведенных в заявлении Страхователя сведений (время, место, обстоятельства события и т.д.) настоящим Условиям страхования; определяет факт и причины возникновения события, вследствие которого был причинен вред жизни или здоровью (на основании документов соответствующих организаций); проверяет, было ли произошедшее событие и наступивший вред включены в объем обязательств Страховщика; определяет необходимость получения дополнительных сведений, осуществляет иные действия, направленные на установление факта наступления события.
7.8. При признании наступившего события страховым случаем определяет размер причиненного вреда жизни или здоровью Застрахованного лица, составляет акт о страховом случае (страховой акт) и с учетом этого принимает решение о страховой выплате.
7.9. При необходимости Страховщик вправе запрашивать сведения, связанные с наступившим событием, у организаций (медицинских учреждений, экспертных медицинских комиссий и т.д.), располагающих информацией о произошедшем, а также самостоятельно выяснять причины и обстоятельства наступления события.
7.10. После получения всех необходимых документов и сведений о наступившем событии Страховщик производит анализ на предмет признания события страховым случаем и принимает решение о признании события страховым, страховой выплате или отказе в страховой выплате.
7.11. Если Страховщик признает наступившее событие страховым случаем, он, на основании заявления и документов, представленных Страхователем (Застрахованным), а также дополнительно полученных им документов, составляет страховой акт, в котором указываются обстоятельства страхового случая, обоснование произведенных расчетов размера причиненного вреда жизни или здоровью, размер суммы страховой выплаты Застрахованному (Выгодоприобретателю или наследнику).
7.12. Страховой акт не составляется, если при проверке заявления Страхователя (Застрахованного) установлено, что причинение вреда жизни или здоровью Застрахованного наступило не в результате страхового случая. В этом случае Страховщиком и Страхователем (Застрахованным) составляется документ произвольной формы, в котором указываются причины, по которым страховой акт не был составлен, или Страховщик направляет Страхователю (Застрахованному) письменное уведомление с указанием причин непризнания наступившего события страховым случаем и принятом решении об отказе в страховой выплате.
7.13. Страховая выплата в случае временной нетрудоспособности и инвалидности Застрахованного производится Застрахованному; при страховании детей, в случае причинения вреда здоровью ребенка и установления ему инвалидности - Страхователю.
7.14. В случае смерти Застрахованного, если иное не оговорено в Полисе, соблюдается следующий приоритет по страховой выплате правопреемникам:
7.15. Первоочередное - Выгодоприобретателю, указанному в Полисе страхования.
7.16. При отсутствии получателя по п.7.11 настоящих Условий - лицу, указанному в завещании Застрахованного, по предъявлении им завещания.
7.17. При отсутствии получателя по п.7.12 настоящих Условий - лицу, признанному наследником по гражданскому законодательству, по предъявлении им свидетельства о праве на наследство.
7.18. Если после смерти Застрахованного последовала смерть Выгодоприобретателя, который не получил причитающуюся ему страховую выплату, то страховая выплата производится наследникам, которые должны представить Страховщику свидетельство о праве на наследство.
7.19. Страховщик производит страховые выплаты в течение 5-ти рабочих дней (в связи со смертью - в течение двух дней) после подписания страхового акта, кроме случаев, когда по факту смерти Застрахованного возбуждено уголовное дело.
7.20. Если страховая выплата не произведена в установленный срок, Страховщик уплачивает получателю страховой выплаты штраф в размере, установленном сторонами при заключении договора страхования от суммы страховой выплаты за каждый день просрочки.
7.21. Страховщик вправе отказать в страховой выплате в случаях, если:
7.22. Страхователем, Застрахованным или Выгодоприобретателем совершены умышленные действия, направленные на наступление страхового случая.
7.23. Страхователем, Застрахованным или Выгодоприобретателем совершено умышленное преступление, находящееся в прямой причинной связи со страховым случаем.
7.24. Страхователь сообщил Страховщику заведомо ложные сведения о здоровье Застрахованного на момент заключения договора страхования.
7.25. В других случаях, предусмотренных законодательными актами Российской Федерации.
7.26. Решение об отказе в страховой выплате принимается Страховщиком и сообщается Страхователю в письменной форме с мотивированным обоснованием причин отказа.
7.27. Отказ Страховщика произвести страховую выплату может быть обжалован Страхователем в суд, арбитражный или третейский суды.
